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 La collecte de données

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tithya
Fidéle
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Nombre de messages : 101
Localisation : Perpignan
Date d'inscription : 21/03/2006

MessageSujet: La collecte de données   Sam 25 Mar - 19:06

Objectif :
- Collecter des informations qui concernent une personne soignée et particulièrement de celles qu'elle peut fournir elle-même.
- S'effectue aussi à l'aide d'observations et ou d'entretiens et à partir des dossiers et des renseignenments communiqués par l'entourage et par l'équipe soignante (paramédicale et médicale)

Les différents documents :
- La feuille de température.(les constantes, les courbes, poids, taille, allergie, médicaments prescrits.........)
- Le diagramme d'activité : fiche d'actions de soins qui recueille les informations, activités et surveillance régulières.
- Le dossier de soins :(Outil professionnel) regroupe l'ensemble des informations concernant la personne soignée. prend en compte l'aspect préventif, curatif, éducatif et relationnel du soin.
- Le dossier médical :écrit par le médecin présentant l'histoire de la maladie, les antécédants, les résultats des examens, le diagnostic, pronostic, surveillance médicale.(difficilement exploitable)

Avant tout recueil de données, il faut :
- prévenir l'IDE et élaborer ce travail en collaboration avec elle.
- réunir les documents
- analyser les données en tenant compte des éléments lors de l'observation, de l'entretien dt des différents documents.

le recueil permet de définir ainsi le profil de la personne soignée en se basant sur :
- ses besoins fondamentaux
- ses réactions
- ses problèmes personnels
- ses ressources potentielles.
Plus le recueil de données est exhaustif, plus les propositions d'actions seront pertinentes.
Il s'agit de mettre en place un climat de confiance qui permettra au malade de verbaliser ses ressentis.
aborder la personne soignée sans préjugés, rester objectifs (ne pas porter de jugement de valeur), maintenir la confidentialité et le secret professionnel, prendre son temps.
Toutes les informations confiées par le malade doivent être classées mentalement en fonction des 14 besoins de Virginia Henderson.

SUPPORT D'OBSERVATIONS PAR RAPPORT AUX 14 BESOINS :
Nom :....................................... Prénom......................
Age :........................................ Nationalité :.......................
Situation familiale :....................... Nombre d'enfants :...................
Domicile:.........................................................................................
Situation professionnelle :................. Religion :.................................
Motif de l'hospitalisation :..................................................................
Respiration :
maladies respiratoires.:..................................................................
Fréquence respiratoire:...............................Pouls..............................
téguments (couleur):......normaux........cyanosés.........Marbrés.............
Toux :..............................................................................................
Crachats :........................................................................................
Oxygénothérapie : .........Sonde, Masque, débit.....................
position.:...............Assisse,demie-assisse,normale....................
Aérosol:..................simple,trachéotomie,médicamenteux...................
Fumeur:....................cigarettes/jour
Allergie respiratoires:...........oui(explications).....................................
Problèmes circulatoires :.......oui(explications)..............................
Dyspnée.............Bruits respiratoires..........écoulement nasal..............
Sueurs...............Nez bouché.....................douleur............................
Anxiété..............Nervosité.....................
Informations complémentaires :

Alimentation :(boire et manger)
poids:..................Taille:...........................
Régime.:..................goût :......................Religion.:.....................
A jeun.:....................Restriction hydrique.:...........................
Faire boire :...oui, non.......
Appareil dentaire:...........haut,bas, sans dentition...................
Aide pour l'alimentation:..........oui,non......Collation ?
Aide pour installation pour le repas....oui, non........
Handicaps:..........alimentation gastrique, déshydratation, vomissement, boulimie,gavage, dysphagie, anorexie, jejunostomie, diarrhées, dyspepsie,.............
Informations complémentaires :

Elimination :
Incontinence urinaire....................Incontinence fécale..........................
Change de protection : ......oui, non.....
Diurèse :................./24 heures.....Couleur..........................................
Stimuler à boire :.....oui, non....
Consistance des selles : Dures.......Molles.........Liquides................
Matériel : Sonde urinaire......Pénilex........KT sus-pubien..........
Stomie................................Sonde anale..............................
Perturbations du besoin :
Constipation :...............Diarrhée...............Sueurs...................
Globe vésical................Fécalome..............Dysurie..................
Anurie..........................Hémorroïdes.........Douleur(miction).....
Nycturie.......................Enurésie............... Dysménorrhées......
Aménorrhées................Métrorragie...........Paralysie................
Immobilisation..............Démence...............Diurétique..............
Laxatif......................... Antidiarrhéique...................................
Informations complémentaires :

Se mobiliser et maintenir une bonne posture :
Handicaps :
Faiblesse :...................Etourdissement..........Douleurs.................
Mobilité : aide à la marche.........canne.........tripodes....................
fauteuil roulant...........membre artificiel........................
béquilles....................déambulateur............................
posture inadéquates :
position vicieuses...........ankylose........équinisme........lordose.............
cyphose.............scoliose.........torticolis........prostration.......asthénie....
crampes..........douleurs.........
Matériel orthopédique : plâtre.......broche.......clou, vis..............
clou-plaques........prothèse........traction.......traction/suspension.........
attelle de Boppe.........fixateur......dujarrier.......traction collée............
kinétec..........barrières.......perroquet........cerceau.................
matériel invalidant :
perfusion.......sondes urinaire.......intubation........sonde à O2............
sonde gastrique..........redons...........drains.......lames......KTcentral...
Informations complémentaires :

etre propre, soigner et protéger ses téguments :
toilette compléte.:.....au lit........au bain.........
aide à la toilette:au lit......au lavabo.....à la douche......chariot douche...
Handicaps :
état cutané : sécheresse de la peau.....plaies.....cyanose........
escarres....éruption cutanée........croûtes.......ecchymoses..........
sueurs.......nécroses..........prévention d'escarres...............
Mauvaise hygiène corporelle : précisez (cheveux,ongles, pieds....)
Informations complémentaires :

Se vêtir et se dévêtir :
Handicap(s) :
Vêtements personnels :…………….Chemise deux sexes AP :………
Bas à varices…..allergies…….bandages…….frilosité…….sueurs………..
Matériels invalidant : perfusion……sonde urinaire……..intubation…….
Sonde à O2…….sonde gastrique…….redons…….drains…….lame……
Traction…….stomies……..
Manque de motivations……….fatigue……..douleurs…………
Informations complémentaires vêtements adaptés ou non, coquetterie, propreté, autonomie dans l’habillage, entretien du linge………)

Maintenir sa température dans les limites normales :
Température : ………°Celsius. Pulsations :………/minute
Hyperthermie : sueurs.…..frissons…...peau pâle……..
peau rouge…….tachycardie..…tachypnée……frileux…
lèvres sèches…agitation…..bouffées de chaleur………
Hypothermie : frissons…..cyanose….peau pâle……..
Erythème…….douleur……somnolence…..apathie……
Fatigue……
Informations complémentaires : (nombre de couvertures, fenêtre ouverte…………)

Dormir et se reposer :
Troubles du sommeil : hypersomnie….insomnie……
Sieste l’après-midi…….somnifère………
Causes : douleurs….anxiété……nersosité…..bruits nocturnes….
Chaleur…..nycturie…..sonde….troubles digestifs…..énurésie……
Soins…..perfusion…..dynamap…..perte des repères….tractions….
Lumière….ronflement…..
Habitudes personnelles pour favoriser le sommeil :
Boissons chaudes….bain….collation…..relaxation…….
Musique……lecture………
Informations complémentaires : (expression du visage, reposé, fatigué, position pour dormir, durée du sommeil, cauchemars, heure habituelle du coucher…….)

Communiquer avec ses semblables :
Situation familiale : marié(e)…..divorcé(e)….veuf(ve)…..célibataire..
Causes : aphasie…cécité….bégaiement….mutisme…surdité…
anxiété…lunettes,lentilles…appareil auditif…douleur…..
méfiance….timidité…crainte….désorientation….confusion….
débilité….hallucination….agressivité….dépression….repli sur soi….
Pleurs…apathie…troubles de mémoire….solitude….
Manque de concentration…..manque de confiance en soi…….
Informations complémentaires : (expression verbale claire, compréhensible, expression du visage, utilisation du toucher, gestuelle, recherche de compagnie, compréhension de la langue parlée, famille, amis, téléphone………)

S’occuper en vue de se réaliser :
Activité(professionnelle ou scolaire)….chômeur……..retraité……
Associations culturelles……professionnelles……sportives…..
Causes : dévalorisation…découragement….dépression……..
Démotivation…..résignation….apathie…… Agacement……
agressivité…...colère….…Perte de l’estime de soi……
sentiment d’inutilité……Difficulté à prendre des décisions…..
Informations complémentaires : (aide ses voisins de chambre, le personnel, occupations habituelles, refus de se divertir…………..)

Se récréer :
Le malade est : triste….découragé…replié sur lui-même…….
Fatigué…douloureux….inquiet….peu motivé….peu concentré….
Anxieux…...handicapé…...dément…….en fin de vie………
Cécité : oui…Lunettes……lentilles de contact…..
Surdité : oui….prothèse auditive……..
Incapacité(s) physique(s) :
Incapacité(s) mentale(s) :
Déterminer les goûts du malade : télévision….lecture….musique….
Autres………………………………………………………………….
Informations complémentaires : (loisirs habituels, activités physiques)

Apprendre :
Manque de connaissance sur : sa maladie….les mesures d’hygiène…..
Les mesures préventives….le traitement….le diagnostic médical……..
L’information en général……..l’institution hospitaliaire……….
L’évolution de la maladie………….
Atteintes intellectuelles : manque de motivation pour apprendre….
Manque de concentration…..sentiment d’insécurité……………
Incompréhension des informations…………
Informations complémentaires : (sources d’informations, connaissances du vocabulaire médical, refus d’apprendre…………)

Agir selon ses valeurs et ses croyances :
Religion pratiquée :………………………………………………
Alimentation particulière : Nord-africain…..cacher….jeûne…….
Repérage des valeurs du malade :……………………………………
Culpabilité…..frustration………autopunition…….dépression………..
Anxiété……..colère…..perte de l’estime de soi…………….
Informations complémentaires : (objets religieux, aides spirituelles, philosophie, refus de certains soins…………)

Eviter les dangers :
Chutes…blessures…fatigue….idée suicidaire…toxicomanie…
Agressivité……..dépression…..vaccination(s)…allergie….
Manque de connaissances (maladie, traitement, hygiène, prévention etc….) fragilité physique et psychique….
Surveillance spécifique : diabétique…..insuffis.cardiaque………
Insuffis.respiratoire……insuffisant rénale…..inconscient…….
Contagieux….immunodéprimé….personne âgée….opéré……..
Plâtre…broche…clou, vis…..clou, plaque…..prothèse………
Traction…..dujarrier…..traction collée…..Kinetec….barrière(s)..
Traitement du malade : anticoagulant….diurétique…antibiotique….
Insuline…somnifère…laxatif….corticoïde….antipyrétique…
antiémétique…antalgique…..bronchodilatateur….expertorant….
autres…………………………………………………………….
Matériels de protection : barrières….cerceau…lumière la nuit…porte ouverte….
Informations complémentaires : (bonne orientation, reconnaît sa chambre, peur nocturne, ……………………………)

Pour chacun des besoins considérés, repérer ce qui semble correspondre à l’état de votre malade. Reportez ensuite ces observations dans votre démarche de soins et citez les actions et surveillance aides-soignantes en collaboration avec l’infirmière qui répondent à ces pertubations.
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