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 Exemple de recueil genιral

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tithya
Fidιle
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Nombre de messages : 101
Localisation : Perpignan
Date d'inscription : 21/03/2006

MessageSujet: Exemple de recueil genιral   Jeu 23 Mar - 23:25

Collecte de donnιes pour une MSP auprθs d’adulte
Date de recueil :……………………………….

Identitι individuel du patient

Le patient
Nom……………………………………………………………………………………………
Prιnom…………………………………………………………………………………………
Date de naissance……………………………………………………………………………….
Nationalitι et langue…………………………………………………………………………….
Profession et situation…………………………………………………………………………..
Domicile…………………………………………………………………………………………
Situation familiale……………………………………………………………………………….
Religion………………………………………………………………………………………….
Le conjoint
Nom……………………………………………………………………………………………
Prιnom………………………………………………………………………………………..
Age…………………………………………………………………………………………….
Nationalitι et langue……………………………………………………………………………
Profession et situation…………………………………………………………………………...
Domicile………………………………………………………………………………………..
les enfants
nombre……………….. ……βge……………………..domicile………………………………

Prise en charge social
Sιcuritι sociale : Taux de prise en charge ……………………………………………………………………………
Mutuelle :……………………………………………………………………………………….
Forfait journalier : montant…=………………
prise en charge par qui ?………………………………………………………...
Frais d’hιbergement :……………………………………………………………………………

Habitude de vie
Mode et lieu d’habitation………………………………………………………………………
Occupation antιrieurs et actuels………………………………………………………………..
Goϋts alimentaires………………………………………………………………………………

Environnement : description de la chambre ………………………………………………………………………………………………….

Prιsentation physique
Poids……………………………………………………………………………………………
Taille…………………………………………………………………………………………….
Vue………………………………………………………………………………………………
Audition…………………………………………………………………………………………
Dentition………………………………………………………………………………………..
Aspect de la peau……………………………………………………………………………….
Aspect des cheveux……………………………………………………………………………...
Prιsence de cicatrices……………………………………………………………………………
Vκtements………………………………………………………………………………………..
Posture…………………………………………………………………………………………
Capacitι motrice………………………………………………………………………………..
Capacitι cognitive et relationnelle :
orientι dans le temps et dans l’espace…………………………………………………………..

Prιsentation psychologique
Comportement…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Entourage…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Etat de santι et protection sanitaire du patient
Antιcιdents
Mιdicaux………………………………………………………………………………..
Chirurgicaux……………………………………………………………………………
Sociaux…………………………………………………………………………………
Allergie…………………………………………………………………………………

Protection sanitaire
Vaccins ou sιrum……………………………………………………………………….
Rappels………………………………………………………………………………….
Test tuberculinique………………………………………………………………………

Motif d’hospitalisation ou raison de la prιsence en structure
Antιcιdent mιdicaux ou chirurgicaux en rapport avec l’entrιe dans la structure
Maladie………………………………………………………………………………………..
Accident………………………………………………………………………………………
Opιration………………………………………………………………………………………
Perte d’autonomie……………………………………………………………………………
Etc……………………………………………………………………………………………..

Mode d’admission
Amenι par le SAMU( ) pompier( ), ambulance( ), vιhicule particulier( )
Vient des urgences( ), transfιrι d’un autre service ou autre ιtablissement( )
Envoyι par un mιdecin traitant( )
Entrιe programmι( )

Dιroulement de l’hospitalisation
Examens…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Intervention……………………………………………………………………………………...

amιlioration ou dιgradation de l’ιtat gιnιral depuis son entrιe jusqu’ΰ ce jour
………………………………………………………………………………………………….
A ce jour
Constante :
Pouls……………………………………………………………………………………
Tempιrature……………………………………………………………………………
Tension…………………………………………………………………………………
Frιquence respiratoire………………………………………………………………………….
Diurθse…………………………………………………………………………………
Poids……………………………………………………………………………………
Etat gιnιral : Reposι( ), fatiguι( ), conscient ou inconscient( )
Traitements en cours …………………………………………………………………………..

Devenir du patient
………………………………………………………………………………………………..
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